Häufige Fragen

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes ist, wer durch körperliche, geistige oder seelische Krankheit oder Behinderung nicht in der Lage ist, die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des Alltags auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung, hauswirtschaftlichen Versorgung oder Mobilität bedarf. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gegeben sein. Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit werden fünf Pflegegrade unterschieden:

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Mit dem Pflegegrad 1 genehmigen Pflegekassen ab 2017 körperlich und geistig noch recht beweglichen, geringfügig hilfsbedürftigen Versicherten Pflege- und Betreuungsleistungen, wenn Gutachter eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit festgestellt haben.

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Versicherte erhalten den Pflegegrad 2, wenn sie durch die Pflegekasse eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bestätigt bekommen.
Wer 2017 zum ersten Mal einen Antrag auf einen Pflegegrad stellt, wird durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) begutachtet. Hier wird die noch vorhandene Selbstständigkeit des Antragstellers in Bezug auf körperliche, psychische und kognitive Beeinträchtigungen berücksichtigt.

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Ab 2017 werden Antragsteller auf Pflegeleistungen nach dem „Neuen Begutachtungsassessment (NBA)“ begutachtet, wobei Gutachter des MDK den Antragsteller auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit untersuchen.
Der Pflegegrad 3 attestiert eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4 beinhaltet die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen. Nach Antragstellung auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse des Versicherten, werden sie von einem Gutachter des MDK im Hinblick auf ihre noch vorhandene Selbstständigkeit untersucht und anhand eines Punktesystems eingestuft.

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung

Mit dem Pflegegrad 5 bescheinigen Pflegekassen ihren Versicherten eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung. Bei Versicherten, die 2017 erstmals einen Pflegegrad beantragen, ermitteln Gutachter des MDK, wie selbstständig die Antragsteller trotz ihrer Beeinträchtigungen noch sind. Auch hier wird das Punktesystem angewendet: Je weniger selbstständig der Pflegebedürftige ist, je höher die Punktebewertung und somit die Einstufung in den entsprechenden Pflegegrad.

Entweder stellen wir einen Antrag bei der Pflegekasse für Sie, oder Sie bzw. Ihre Angehörigen stellen selbst einen Antrag. Diesen kann man formlos stellen oder durch einen Anruf bei Ihrer Pflegekasse das entsprechende Formular anfordern, welches Sie dann ausgefüllt und unterschrieben an die Kasse zurücksenden. Wenn Sie den Antrag formlos stellen, bekommen Sie das Formular Ihrer Kasse zugesandt, aber Sie haben durch den formlosen Antrag den Eingang Ihres Antrages gesichert. Die Leistungen werden später rückwirkend ab Eingang des Antrages übernommen.
Die Pflegekasse leitet Ihren Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) weiter. Diese fungieren als neutrale Gutachter im Auftrage aller Kassen und schicken Ihnen einen Gutachter. Diese Gutachter kündigen sich vorher in der Regel bei Ihnen an und kommen dann zu Ihnen nach Hause, um Sie zu begutachten. Hierfür wird ein Katalog zu Rate gezogen, den der Gutachter systematisch abprüft. Hierbei wird nach einer sogenannten Laienpflegezeit (die Zeit, die ein Laie, also ein Familienangehöriger, der nicht pflegerisch ausgebildet ist, theoretisch benötigen würde um die Tätigkeiten zu verrichten) ein Zeitkorridor erstellt. Das heißt, dass der Gutachter alle Tätigkeiten, bei denen der Gutachter der Meinung ist, dass Sie hierbei Hilfe benötigen, mit einer Zeit hinterlegt. Diese Zeiten sind mit kleinen Spielräumen im Katalog vorgegeben. Am Ende werden die Zeiten zusammengezählt, woraus sich der Pflegegrad ergibt.
Nachdem der Prüfer sein Gutachten zu Hause ausformuliert hat, sendet er dieses mit der Empfehlung des Pflegegrades an die Kasse zurück. Diese schickt Ihnen dann wiederum einen Brief mit dem Ergebnis zu.
Der Zeitraum von der Antragstellung bis zum MDK-Begutachtungstermin kann bis zu sechs Wochen betragen. Weitere sechs Wochen können vergehen bis man den Brief der Kasse erhält. Die Zeiträume können aber auch wesentlich kürzer sein, je nach Auslastung des MDK.
Die Genehmigung erfolgt aber immer rückwirkend ab Antragseingang, also dem Tag der Antragstellung.