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Häufige Fragen


1. Wer kann Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen?
2. Wer ist pflegebedürftig?
3. Wie mache ich diesen Anspruch geltend?
 
1. Wer kann Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen?

Die Leistungen der Pflegeversicherung können von Personen in Anspruch genommen werden, die als pflegebedürftig anerkannt sind. Hierzu muss bei der Pflegekasse ein Antrag auf Leistungserbringung gestellt werden. Der jeweilige Pflegegrad wird durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK, bei gesetzlich Versicherten) oder der MEDICPROOF (bei privat Versicherten) festgestellt.

Die Zuweisung zu einem der Pflegegrade basiert auf einem Punktesystem. Je weniger selbstständig der Pflegebedürftige ist, je höher die Punktebewertung. Aus der Höhe der Punktezahl ergibt sich die Einstufung in einen der fünf Pflegegrade.
 
2. Wer ist pflegebedürftig?

Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes ist, wer durch körperliche, geistige oder seelische Krankheit oder Behinderung nicht in der Lage ist, die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des Alltags auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung, hauswirtschaftlichen Versorgung oder Mobilität bedarf. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, gegeben sein. Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit werden fünf Pflegegrade unterschieden:

Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Mit dem Pflegegrad 1 genehmigen Pflegekassen ab 2017 körperlich und geistig noch recht beweglichen, geringfügig hilfsbedürftigen Versicherten Pflege- und Betreuungsleistungen, wenn Gutachter eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit festgestellt haben. Nach dem alten Pflegestufensystem hatten diese Personen keinen Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Versicherte erhalten den Pflegegrad 2, wenn sie durch die Pflegekasse eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bestätigt bekommen.
Wer 2017 zum ersten Mal einen Antrag auf einen Pflegegrad stellt, wird durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) begutachtet. Hier wird die noch vorhandene Selbstständigkeit des Antragstellers im Bezug auf körperliche, psychische und kognitive Beeinträchtigungen berücksichtigt.
Neben der Begutachtung neuer Antragsteller ab 2017 werden auch anerkannt Pflegebedürftige mit bisheriger Pflegestufe 0 oder 1 automatisch in den neuen Pflegegrad 2 übernommen.

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Ab 2017 werden Antragsteller auf Pflegeleistungen nach dem "Neuen Begutachtungsassessment (NBA)" begutachtet, wobei Gutachter des MDK den Antragsteller auf den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit untersuchen.
Der Pflegegrad 3 attestiert eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit.
Gleichzeitig werden Versicherte, die zum 31.12.2016 bereits die anerkannte Pflegestufe 2 hatten, sowie Menschen mit Demenz und Pflegestufe 1 automatisch in den neuen Pflegegrad 3 übernommen. Die Anpassung erfolgt automatisch durch die zuständigen Pflegekassen.

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit

Pflegegrad 4 beinhaltet die schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen. Nach Antragstellung auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse des Versicherten, werden sie von einem Gutachter des MDK im Hinblick auf ihre noch vorhandene Selbstständigkeit untersucht und anhand eines Punktesystems eingestuft.
Neben der Begutachtung neuer Antragsteller erhalten auch Pflegebedürftige mit bisheriger Pflegestufe 3 sowie Pflegebedürftige mit anerkannter Pflegestufe 2 und eingeschränkter Alltagskompetenz ab 2017 den Pflegegrad 4.

Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung

Mit dem Pflegegrad 5 bescheinigen Pflegekassen ihren Versicherten eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung. Bei Versicherten, die 2017 erstmals einen Pflegegrad beantragen, ermitteln Gutachter des MDK, wie selbstständig die Antragsteller trotz ihrer Beeinträchtigungen noch sind. Auch hier wird das Punktesystem angwandt: Je weniger selbstständig der Pflegebedürftige ist, je höher die Punktebewertung und somit die Einstufung in den entsprechenden Pflegegrad.
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3. Wie mache ich diesen Anspruch geltend?

Entweder stellen wir einen Antrag bei der Pflegekasse für Sie, oder Sie bzw. Ihre Angehörigen stellen selbst einen Antrag. Diesen kann man formlos stellen oder durch einen Anruf bei Ihrer Pflegekasse das entsprechende Formular abfordern, welches Sie dann ausgefüllt und unterschrieben an die Kasse zurücksenden. Wenn Sie den Antrag formlos stellen, bekommen Sie das Formular Ihrer Kasse zugesandt, aber Sie haben durch den formlosen Antrag den Eingang Ihres Antrages gesichert. Die Leistungen werden später rückwirkend ab Eingang des Antrages übernommen.

Die Pflegekasse leitet Ihren Antrag an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) weiter. Diese fungieren als neutrale Gutachter im Auftrage aller Kassen und schicken Ihnen einen Gutachter. Diese Gutachter kündigen sich vorher in der Regel bei Ihnen an und kommen dann zu Ihnen nach Hause, um Sie zu Begutachten. Hierfür wird ein Katalog zu Rate gezogen, den der Gutachter systematisch abprüft. Hierbei wird nach einer sogenannten Laienpflegezeit (die Zeit, die ein Laie, also ein Familienangehöriger, der nicht pflegerisch ausgebildet ist, theoretisch benötigen würde um die Tätigkeiten zu verrichten) ein Zeitkorridor erstellt. Das heißt, dass der Gutachter alle Tätigkeiten, bei denen der Gutachter der Meinung ist, dass Sie hierbei Hilfe benötigen, mit einer Zeit hinterlegt. Diese Zeiten sind mit kleinen Spielräumen im Katalog vorgegeben. Am Ende werden die Zeiten zusammengezählt, woraus sich der Pflegegrad ergibt.

Nachdem der Prüfer sein Gutachten zu Hause ausformuliert hat, sendet er dieses mit der Empfehlung des Pflegegrades an die Kasse zurück. Diese schickt Ihnen dann wiederum einen Brief mit dem Ergebnis zu.

Der Zeitraum von der Antragstellung bis zum MDK Begutachtungstermin kann bis zu 6 Wochen betragen. Weitere 6 Wochen können vergehen bis man den Brief der Kasse erhält. Die Zeiträume können aber auch wesentlich kürzer sein, je nach Auslastung des MDK.
Die Genehmigung erfolgt aber immer rückwirkend ab Antragseingang, also Tag der Antragstellung.
 
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